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Antecedencias Patologicas: (Si sufres de alguna de las siguientes patologias)
Hipertensión
Diabetes Mellitus tipo I
Diabetes Mellitus tipo II
Insuficiencia Cardíaca
Estreñimiento
Asma
Hidronefrosis
Artrosis
Artritis reumatoidea, Resistencia a la insulina.
Ovarios Poliquistico
Otras…
Tomas algun tratamiento
No
Si (Cual y por que?)
Te Han Operado?
No
Si (Especifique la causa y el año?)
Sufres de Menopausia
No
Si (Desde cuando?)
Tomas pastilla de remplazo hormonal
Consumes Bebidas Alcoholicas
No
Si (Con cuanta frecuencia)
Fumas
No
Si (Cuanto Cigarros al dia)
Antecedentes Personales
Consumes Gaseosa/Nestea?
No
Si (Con cuanta frecuencia)
En un mes de 30 días, cuántas veces consumes comida rápida/chatarra (Perros caliente, hamburguesa, pizza, frituras, etc)?
1 vez
2 a 3 veces
4 a 5 veces
6 a 7 veces
10 veces
mas de 10 veces
Consumes harinas y frituras?
No
Si (Con cuanta Frecuencia)
Si te da anciedad que consumes?
Dulce
Salado
Anteriormente has realizado dieta?
Si
No
Qué es lo más difícil para ti cuando estás en un plan de alimentación?
Haces ejercicio? En que nivel te encuentras?
Principiante
NIVEL Medio
Nivel Avanzado
A que hora prefieres entrenar?
Te fatigas cuando haces Ejercicio?
Si
No
A que hora te levantas?
A que hora te acuestas?
Que te motivó a empezar un estilo de vida saludable?
Cómo descubriste mis asesorías?
Instagram
Facebook
Recomoendacion de un Amigo (cual?)
Cuál es tu objetivo a partir de ahora?
Pd. si tienes alguna información adicional, que agregar mejor sera?
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